El padre de la epidemiología y la historia epidémica de Mendoza

John Snow nació en York, Inglaterra, el 15 de marzo de 1813. Este brillante médico rompió los paradigmas de su época a través de su innovadora forma de trabajo. En aquella época, se creía en la "teoría miasmática de la enfermedad" o también llamada "teoría John Snow".

La epidemia, según esta teoría, se debía a un miasma que emanaba de la materia orgánica en descomposición. La teoría de los miasmas se aceptó desde la antigüedad en Europa, la India y China. La teoría fue finalmente desplazada en el siglo XIX por el descubrimiento de los gérmenes y la teoría de los gérmenes. En la India, había también una teoría de los miasmas y los hindúes tomaron el crédito de haber sido los primeros en poner esta teoría de los miasmas en la práctica clínica. Los indios inventaron el "paan", una pasta gambir, que se cree que ayuda a prevenir el miasma, se consideró como la "primera aplicación antimiasmatica". Este árbol gambir se encuentra en el sur de la India y Sri Lanka. En el siglo I d.C., el romano arquitecto y escritor Vitruvio describió los efectos potenciales del miasma de los pantanos fétidos para decidir la ubicación de una nueva ciudad:

Porque cuando la brisa de la mañana sopla hacia la ciudad al amanecer, si trae con ellos la niebla de los pantanos y, mezclados con la niebla, el aliento venenoso de las criaturas de los pantanos que se cuela en los cuerpos de los habitantes, hará que el sitio sea insalubre.

Esa era la sentencia de Vitruvio. La teoría miasmática de la enfermedad siguió siendo popular en la Edad Media y la idea de "efluvios" contribuyó para que Robert Boyle publicara "Las sospechas sobre las realidades ocultas del Aire". En la década de 1850, el miasma se mencionaba para explicar la propagación del cólera en Londres y en París, y en parte, también, para justificar una de las últimas actualizaciones de Haussmann de París. La enfermedad decía que era prevenible mediante la limpieza y el fregado, del cuerpo y de los objetos. El Dr. William Farr, comisionado adjunto del censo de Londres de 1851, era un partidario importante de la teoría de los miasmas. Él, creía que el cólera se transmite por el aire, y que existía una concentración letal de miasmas en bancos, cerca del río Támesis.

La gran aceptación de la teoría de los miasmas, casi sin resistencia científica, durante los brotes de cólera, eclipsó durante un tiempo la teoría parcialmente correcta que desarrollo John Snow de que el cólera se propaga a través del agua, como veremos más adelante.

El miedo al miasma es registrado en muchas advertencias a principios del siglo XIX en relación con lo que se denominó "la niebla poco saludable".

La presencia de niebla indicaba fuertemente la existencia de miasma. Los miasmas se "comportaban" como el humo o la niebla, soplado con corrientes de aire, se colaba por los vientos. Pero no se limitó a viajar en el aire. La atmósfera también estaba infectada por miasma.

Muchos creían que el miasma era mágico, y que era capaz de cambiar las propiedades del aire y de la atmósfera por completo. A lo largo del siglo XIX, la comunidad médica se dividió por la explicación que se tenía de la proliferación de la enfermedad. Por un lado, estaban los "contagionistas", los que creían que la enfermedad se transmitía mediante el contacto físico,mientras que en el otro, estaban quienes creían que la enfermedad estaba presente en el aire en forma de mientras que en el otro, estaban quienes creían que la enfermedad estaba presente en el aire en forma de "miasma", y por lo tanto, podría proliferar sin contacto físico. Dos miembros de este último grupo fueron el Dr. Thomas S. Smith (1788-1861) y Florence Nightingale. El primero de ellos pasó muchos años comparando la teoría miasmática con el contagionismo, afirmando que al 

asumir el método de propagación por contacto, ya sea de la persona o de los artículos infectados, y pasar por alto la corrupción del aire, es a la vez aumentar el peligro real, de la exposición a las emanaciones nocivas, y desviar la atención del verdadero medio de reparación y prevención.

En cambio, para Florence Nightingale la idea de "contagio", que explica la propagación de la enfermedad, parece que la hubiese adoptado en un momento en que, a partir del abandono de las disposiciones sanitarias y que las epidemias atacaron poblaciones enteras, y cuando los hombres habían dejado de considerar que la naturaleza no tenía ninguna ingerencia en la salud. Curiosamente, fue a partir de los poetas e historiadores que la palabra "contagio" finalmente se abrió camino en la nomenclatura científica, donde ha permanecido desde entonces. La teoría de los gérmenes actual representa la proliferación de la enfermedad tanto por contacto físico directo e indirecto.

China tampoco escapó a la teoría del miasma (chino: ; pinyin: Zhangqi; nombres alternativos ,) es un viejo concepto de la enfermedad, ampliamente utilizado por antiguas crónicas y obras de la literatura local

china. Miasma tiene diferentes nombres en la cultura china. La mayor parte de las explicaciones del miasma se refieren al mismo como una especie de enfermedad, o de gas venenoso.

Los antiguos chinos creían que el miasma estaba relacionado con el medio ambiente de partes del sur de China. Se creía que el miasma era causado por el calor, la humedad y el "aire muerto" en las montañas del sur de China. Pensaban que los residuos de los insectos contaminaban el aire, la niebla, el agua y la selva virgen. Creían que esta última, albergaba un ambiente propicio para que el miasma se produjera. En las descripciones de los antiguos viajeros, soldados o funcionarios locales (la mayoría de ellos eran hombres de letras) el fenómeno del miasma, niebla, neblina, polvo, gas, o el veneno de gasificación geológica se mencionaba siempre.

El miasma causaba para aquellos estudiosos una gran cantidad de enfermedades, tales como los accidentes cerebrovasculares, la gripe, la malaria o la disentería. En la Historia de la Medicina de China, la malaria había sido mencionada por varios nombres en diferentes periodos de la dinastía. Envenenamiento, psitacosis, y otras patologías también fueron llamados miasma en la antigua China, ya que no entendían con exactitud la causa de la enfermedad.

En la dinastía Sui, Fung-Yuan médico Tsao menciona miasma en su libro "Sobre patógenos y síndromes" ( ). Pensó que miasma en el sur de China era similar a la fiebre tifoidea que azotaba al norte de China.

Sin embargo, en su opinión, miasma era diferente de la malaria y la disentería. En su libro, habló de la disentería en otro capítulo, y la malaria, en un solo capítulo. Este médico, también, encontró que el miasma causó diversas enfermedades, por lo que sugirió que se debía encontrar la manera de tomar medidas específicas para resolver los problemas.

Volviendo a Occidente, la teoría del miasma había tenía sentido para los reformadores sanitarios ingleses de la mitad del siglo XIX. Con el miasma se

explicó por qué el cólera y otras enfermedades fueron epidemia en los lugares donde el agua no escurría y se encontraba totalmente contaminada y con muy mal olor.

Como líder de ingeniería de la reforma sanitaria de Londres, Sir Edwin Chadwick, quien era un reformista social , conocido por sus reformas en las leyes que regulaban la atención médica y la atención a indigentes, dijo: "todo el olor es la enfermedad." La teoría condujo a mejoras de saneamiento, tales como la prevención del reflujo de aire nocivo de las cloacas por los sistemas de drenaje separados que se introdujo como saneamiento y nuevo diseño, lo cual disminuyó los episodios de cólera, y de esta manera ayudó a apoyar la teoría.

La teoría de los miasmas fue consistente con las observaciones de que la enfermedad se asoció con la falta de saneamiento (y olores también) y que las mejoras sanitarias reducen la enfermedad; que no era consistente con las observaciones de la microbiología, la cual condujo a la posterior teoría de los gérmenes.

La introducción de la bacteriología médica, en los años 1870 y 1880, proporcionó un desafío a la teoría de los miasmas, aunque el consenso no se alcanzó de inmediato; la preocupación por el "gas de aguas", lo cual fue un componente importante de la teoría de los miasmas desarrollada por Galeno y fue traída nuevamente a la consideración por la Gran Peste. Se apoyaba en la observación de que las alcantarillas encerraban los desechos del intestino humano y que por los nuevos conocimientos de la ciencia médica podría "bullir" la fiebre tifoidea, el cólera y otros microbios.

A pesar de que más tarde fue desmentida por el conocimiento de las bacterias y el descubrimiento de los virus, la teoría de los miasmas ayudó a

hacer la conexión entre la falta de saneamiento y la enfermedad. Esto alentó las reformas de salud pública y la limpieza. Influyó a la legislación del Parlamento, y se aprobaron las Leyes de Salud Pública de 1848 y 1858 y la Ley de Gobierno Local de 1858. La última de estas confiere el poder de la creación de instancias en las investigaciones las regulaciones de salud y sanitarias de cualquier ciudad o una plaza, a la petición de los residentes o las tasas de mortalidad superiores a la norma.

Reformadores en ingeniería médica y sanitaria temprana incluyeron a Henry Austin, Joseph Bazalgette, Edwin Chadwick, Frank Forster, Thomas Hawksley, William Haywood, Henry Letheby, Robert Rawlinson, Sir John Simon y Thomas Wicksteed fueron los protagonistas de los grandes avances en el sanitarismo inglés. Años más tarde, la influencia de estas reformas sanitarias en Gran Bretaña fue descrita por Sir Richard Rogers:

... Londres fue la primera ciudad en crear una administración civil compleja que podría coordinar los servicios urbanos modernos, desde el transporte público a la vivienda, el agua potable a la educación. Consejo del Condado de Londres fue reconocido como el gobierno metropolitano más progresista del mundo. Cincuenta años antes, Londres había sido el peor de la ciudad los barrios marginales del mundo industrializado de hacinamiento, congestionada, contaminada y montado con la enfermedad...

Un ejemplo, en nuestro país, pude rescatarlo del libro "El Cura Brochero2. Más nuestro que el pan casero", de Esteban Felgueras, en una parte del mismo dice:

...- Señor Brochero, usted disculpe, pero tengo que decirle algo. No lo quiero andar divulgando por ahí para no alarmar, pero...yo creo que ese enfermo que usted ha sacramentado tenía el "cólera morbo". Es una enfermedad terrible, señor. Por favor, Límpiese muy bien y haga poner azufre en barras en las tinajas del agua potable, Consígase ácido fénico para pulverizar las piezas y ande con un escapulario que tenga granos de alcanfor para aspirar continuamente.

• ¿Tan peligroso es esto, doctor?

• Si es el cólera, como yo sospecho, es terrible, pude morirse toda la ciudad, se lo aseguro. Y así fue, como el agua del Río Primero en una crecida, así el cólera inundó la ciudad de Córdoba. Dos mil personas murieron como consecuencia de la epidemia. Los médicos y sacerdotes no tenían descanso ni de día ni de noche...

En esta descripción argentina podemos ver como se mezclaban las dos teorías. Pero obviamente que hubo una evolución desde el miasma a la teoría

germinal. La teoría miasmática fue impugnada por John Snow, lo que sugiere que hubo algunos medios por los que la enfermedad se propaga a través de un veneno o material mórbido (orig: "materies morbi") o en el agua.

Debido a la predominancia de la teoría miasmática entre los científicos italianos, el descubrimiento, en el mismo año, 1854, por

Filippo Pacini (1812-18883) del bacilo vibrio cholerae (bacilo del cólera) causante de la temida enfermedad, fue completamente ignorado. Pero Snow

fue más allá, y sentó las bases teórico-metodológicas de la epidemiología. Logró demostrar que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materia fecal en un lugar específico de la ciudad de Londres, en el año 1854.

Este logro se basó en que cartografió en un plano del distrito de Soho los pozos de agua, localizando en forma más precisa el existente en Broad Street como el responsable por la mayor cantidad de casos que se generaban a su alrededor. John Snow pidió a la sociedad londinense clausurar la bomba de agua. Esta medida permitió disminuir los casos de esta enfermedad.

Esta intervención fue considera como uno de los primeros ejemplos del uso del método geográfico para describir una epidemia. Ese brote que mencionamos fue uno de los más virulentos de la historia de Inglaterra. En menos de una semana murieron aproximadamente setecientas personas en el radio de quinientos metros de diámetro. Al tener su consultorio en las cercanías, el Dr. Snow conocía a varias de las víctimas. Hacía tiempo que Snow utilizaba mapas para elaborar sus artículos y conferencias. También para argumentar las hipótesis. Compró un mapa y ayudado por el párroco local Henry Whitehead, fue anotando las defunciones causadas por el cólera en septiembre. Recurrió al trabajo de campo yendo a cada uno de los edificios de la zona afectada y también utilizando los registros del hospital de Middlesex, lugar donde se llevaban a los pacientes.

El mapa tenía las muertes marcadas con finas líneas negras que se superponían entre ellas a medida que la cantidad de fallecidos ascendía. Este simple trabajo era un claro mensaje para conectar visualmente la incidencia con la concentración. Esta última, nos ubicaba en las cercanías de la moderna Broad Street. Pero Snow también georreferenció en el mismo mapa los pozos de agua llevando la atención en torno de la bomba de agua de

Broakwick Street actualmente llamada Broad Street (el nombre actual será usado en el resto del relato). Pero había un contrasentido: de quinientos

trabajadores del taller de Poland Street, que se encontraban en el radio afectado por la epidemia, murieron solo cinco hombres, la explicación estaba en que la mayoría no obtenía el agua de la bomba de la calle, sino del interior del edificio.

Lo mismo sucedió con una destilería que tenía su propio pozo. Pero no sólo esto desconcertó al investigador. También descubrió que algunos fallecidos eran de lugares lejanos al pozo. Al indagar, descubrió que, por motivos de trabajo o familiares, estas desafortunadas personas habían pasado por la bomba de la Broad Street e ingerido agua de la misma. 

Felizmente, Snow logra convencer a las autoridades de la clausura de esa bomba, frenando la propagación de tan letal epidemia. Posteriormente, se supo que por un pañal de un bebe enfermo, en un pozo ciego, se producía la contaminación del pozo de Broad Street por filtración al agua subterránea. Una periodista científica, Sharon Guynup, escribió:

... una enfermedad nueva y aterradora atacó Inglaterra en octubre de 1831 y se propagó rápidamente por todo el reino"..."en los dos años siguientes fueron miles las víctimas mortales de esta misteriosa enfermedad, tan virulenta que una persona podía estar sana por la mañana y enterrada al anochecer. Los ciudadanos vivían aterrorizados y por la noche sellaban sus puertas y ventanas por temor al ‘aire nocturno'.

En 1855, es decir, al año posterior de la epidemia, John Snow presentó una versión mejorada de su importante mapa en donde había agregado una línea que rodeaba el área de servicio que afectaba el pozo de Broad Street. Esta delimitación marcaba un área de influencia en el cuál estaban más del 70% de los fallecidos. De esta manera, se reforzaba el vínculo entre agua contaminada y casos de cólera.

Sin embargo, nunca faltan los detractores. Ese mismo año, William Farr (1807-1883), epidemiólogo inglés, afirmaba que las enfermedades eran transmitidas a través de sustancias muertas, en la que basaba su teoría miasmática y fue pionero en la recolección de datos estadísticos sobre enfermedades y sobre mortalidad. Autor de la famosa curva, conocida como la Curva o Campana de Farr (1868), mediante la cual se describe con una curva en forma una campana, que toda epidemia de manera natural tiene un comienzo, un pico de altitud que constituye su máxima incidencia, y un proceso de declinación hasta su posible desaparición. Emitió un informe para criticar la teoría de los gérmenes. Farr y el Comité escribieron que:

Después de una cuidadosa investigación, no vemos ninguna razón para adoptar esta creencia. No sentimos que el agua estaba contaminada de la manera denunciada; ni hay ante

nosotros pruebas suficientes para demostrar que si los habitantes de ese distrito que hubieran bebido de ese pozo, sufrieron en proporción más que otros habitantes del barrio que bebieron de otras fuentes.

El inicio de la epidemiología estaba en marcha. La OMS la definió en 1981 como el "estudio de la distribución y los determinantes del proceso salud enfermedad de la población humana a fin de asegurar una racional planificación de los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecución de los programas de prevención y control". Son muchísimas las utilidades de esta disciplina, entre ellos:

• - Análisis de la situación sanitaria.
• - Vigilancia, prevención y control de enfermedades.
• - Promoción de la salud.
• - Participación social y poder de decisión.
• - Formulación de políticas y planes de salud pública y rectoría de las autoridades políticas nacionales.
• - Reglamentación y aplicación de normas en el ámbito de la salud pública.
• - Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
• - Formación de recursos humanos y capacitación en Salud Pública.
• - Garantía de la calidad de los servicios de salud personal y basados en la población.
• - Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en el ámbito de la Salud Pública.
• - Capacidad gerencial para organizar sistemas y servicios de salud en el ámbito de la Salud Pública.

• - Reducción del impacto de las situaciones de emergencia y los desastres de salud.

Epidemiología sanitaria (comienzos s. XIX)

No se conocían causas de las enfermedades, el análisis epidemiológico involucra tasas de morbilidad y mortalidad en distintas poblaciones. Es en este periodo que se producen las contribuciones de Chadwick y Snow. Mejorar las condiciones sociales de la población: el saneamiento y la nutrición y reducir el hacinamiento son las estrategias a seguir bajo este paradigma.

Epidemiología de las enfermedades infecciosas (segunda mitad s. XIX)

Las contribuciones de Pasteur y de Koch dan lugar a un nuevo paradigma nace la teoría del germen. El foco de atención de la epidemiología cambia. Nace la necesidad de ciertos criterios causa-efecto entre el organismo y una enfermedad. Las medidas preventivas derivadas de este paradigma se dirigen a contrarrestar a estos agentes, ya sea por las vacunas o por los antibióticos.

Epidemiología de las enfermedades crónicas (S. XX)

Transición epidemiológica. Enfermedades crónicas o no transmisibles. Ya no encaja más el modelo unicausal de las enfermedades infecciosas y surge la necesidad de aceptar de múltiples causas: los factores de riesgo. Acciones tendientes a actuar sobre el comportamiento de las personas, a fin de disminuir los factores de riesgo.

Es probable que en los próximos años presenciemos el desarrollo de un nuevo paradigma. Si incorporamos el avance en la técnica de análisis epidemiológico, y a la vez, retomando lo que los clásicos de la epidemiología nos enseñaron que la salud y la enfermedad son también procesos sociales (entrarían en ellos violencia de género, familiar, adicciones, problemas de personalidad en jóvenes, suicidio, anorexia, homicidios, accidentes de tránsito, etc.). John Snow falleció en Londres, el 16 de junio de 1858. En 1866, ocho años después, William Farr reconoció, públicamente, que la teoría de los miasmas de la transmisión del cólera era errónea, por su justificación estadística en la tasa de mortalidad.

La Historia de la Medicina no tiene pausa, protagonistas importantísimos y eventuales mueren pero otros toman una "posta invisible", sin tiempo ni lugar. Por tal motivo, existieron experimentos más formales sobre la relación

- 1876, Robert Koch demostró que una bacteria era la causante del Ántrax, poniendo fin definitivamente a la teoría miasmática. Snow pudo elaborar una hipótesis de trabajo que fue la siguiente:

La sustancia morbosa productora del cólera se introduce en el organismo sano por el tubo digestivo, creciendo y reproduciéndose en el interior del estómago e intestino irritándolos y además extrae fluidos de la sangre. El período de incubación del cólera es de 24 a 48 horas, evacuándose después el veneno morboso en gran cantidad por las heces fecales.

Para llegar a esta hipótesis se basó en lo siguiente:

• El cólera se propaga sobre todo entre las familias pobres que realizan todas sus labores en un solo cuarto.

• Las labores de preparación de los cadáveres la realizan mujeres de la clase obrera que aprovechan la oportunidad para comer y beber, siendo generalmente atacadas por el cólera.

• Las personas que asisten al funeral y no tienen contacto con los cadáveres se enferman a consecuencia de consumir alimentos manipulados por las personas que atendían al paciente enfermo.

• En la inspección post mortem de los cuerpos de los pacientes coléricos los médicos no contraen la enfermedad, si después de esta tarea realizan un lavado cuidadoso de las manos.

• La mezcla de la evacuaciones colérica con el agua usada para beber y cocinar por diversas formas pueden dar origen a la enfermedad en forma masiva.

En resumen, la grandeza de Snow se sustenta en que se anticipa treinta años al descubrimiento de los microbios como causa necesaria pero no suficiente de las enfermedades, aportó una de las más evidentes pruebas de la teoría de la difusión del cólera por el agua.

Eso es posible; pero creo que el veneno del cólera es ya sea ingerido en el agua, o conseguido directamente de alguna otra persona de la familia, o en la sala; Yo creo que es casi una excepción para que pueda ser transportado en el aire; aunque si el asunto se seque puede flotar una corta distancia.3

John Snow

Mendoza, bajo epidemia: la hisotoria