Análisis de la propuesta de Milei para el sistema de Salud

El sistema de salud argentino es muy complejo, no obedece a ningún modelo conocido, es segmentado, está considerado de acceso universal porque teóricamente los tres subsectores que lo integran dan cobertura a la totalidad de la población, aunque en condiciones no equitativas, tiene varias formas de financiación, pero todas financian la oferta y en él coexisten más de 600 aseguradoras entre empresas (prepagas) y obligatorias (obras sociales). 

Por su parte, el sistema público de atención está fraccionado en 24 ministerios en manos de las provincias, cada uno de ellos totalmente independiente y con formas de organización y funcionamiento diferentes. 

Finalmente, aunque se trata de un sector casi totalmente dependiente del conocimiento de los profesionales que trabajan y gestionan la infraestructura, los equipos e insumos, la vinculación laboral es en general fija y de insuficiente dedicación lo cual se traduce en disconformidad y escaso compromiso con las instituciones y por consecuencia baja calidad de los servicios. La retribución fija y no congruente con el trabajo está profundizando el desinterés por la formación en residencias, particularmente las dirigidas a la atención primaria (clínica médica, pediatría y obstetricia) y por el empleo en el sector público.

Las personas, los usuarios que utilizan el sistema deben esforzarse para encontrar las oportunidades de atención en alguno de los subsectores que contribuyen a financiar con sus impuestos (sistema público), sus aportes proporcionales al salario (obras sociales) o sus cuotas mensuales (empresas de medicina prepaga). Muchos ciudadanos financian simultáneamente a los tres ámbitos de cobertura y por si fuera poco deben afrontar de su bolsillo gastos directos que en muchos casos superan el 40% del gasto total. Tributar para más de una cobertura es ineficiencia y el gasto de bolsillo afecta la equidad ya que no está en relación al ingreso y se realiza durante la enfermedad.

Hace años que el sistema sobrevive a estas características negativas, crece sin modelo conceptual, casi sin rectoría ni organización integral y sin una respuesta de la dirigencia política ni del sector. Los especialistas coinciden en el diagnóstico (que es más o menos el que hemos resumido) pero nadie se atreve con una propuesta de mejora o cambio global porque es seguro que una reforma en el sentido correcto afectaría intereses corporativos.

Es verdad que las responsabilidades actuales sobre las reclamadas reformas del sistema están atomizadas y se diluyen entre las autoridades nacionales, provinciales, empresas privadas de seguros, sindicatos, proveedores privados, profesionales. Nadie asume siquiera el riesgo de presentar una propuesta global, que a partir del diagnóstico más o menos consensuado trace un camino de transformaciones que logre a largo plazo un sistema único, integral, sostenible, y que contribuya de verdad a mejorar la salud, el bienestar de la población y también la generación de riqueza.

En 2015 ISG publicó una propuesta de Rediseño del Sistema de Salud Argentino (1) que tenía como punto de partida las características y el estado actual de situación del sector ya que no se planteaba un sistema creado desde cero sino una redefinición de los objetivos, las funciones, las responsabilidades y los mecanismos de funcionamiento tanto del sector público como de las obras sociales y del sector asegurador privado, así como de los proveedores de salud (clínicas, hospitales). Esto es porque los autores entendíamos que resulta mucho más complejo crear un nuevo sistema que mejorar el existente, el cual aún con todos los problemas, tiene puntos positivos como son su federalismo, la calidad de sus profesionales o el respeto por la iniciativa privada.

En 2023 se inició una nueva etapa de la política y la gestión nacional en salud y como es habitual se renovaron las expectativas sobre cuál sería el rumbo en salud. Las señales previas al respecto se pueden encontrar en el Plan de Gobierno presentado por Javier Milei (2). En relación al modelo conceptual dicho plan señala: "en nuestra visión el mejor sistema de salud posible es un sistema de salud privado donde cada argentino pague sus servicios. En sistemas privados los ciudadanos obtienen un mejor servicio. Debemos ir en el largo plazo a sistemas privados de salud". En cuanto a la participación del estado en la política social el documento dice "hasta tanto la Argentina no haya adoptado el modelo económico de la libertad que permita la creación de riqueza, la generación de trabajo y bienestar, eliminar la asistencia social es un crimen. Esto aplica tanto en materia de planes sociales, como en salud, educación y demás". Plan de Gobierno, apartado 3 de Capital Humano. pags. 17 y 18. (2). En la primera parte queda claro que, al menos conceptualmente, adhiere al modelo liberal de mercado con predominio total del sector privado; sin embargo, inmediatamente después indica la inevitabilidad de la asistencia social hasta que el modelo económico liberal mejore las condiciones de bienestar.

Hemos revisado la situación actual de las propuestas incluidas en el plan de gobierno de Javier Milei y ofrecemos un resumen del avance de las mismas.

Rol del Ministerio de Salud de la Nación. Se mantiene como ministerio con un perfil bajo en cuanto a las funciones de rectoría de todo el sistema, definición de la política nacional de salud y capacidad de coordinación territorial de las acciones con las provincias. Da la impresión que la decisión es relativizar el rol del nivel de responsabilidad nacional del ministerio en la política de salud teniendo en cuenta que las provincias son responsables de la gestión de los servicios públicos. El ministerio de salud mantiene las funciones administrativas, de promoción de salud, prevención de enfermedades, control epidemiológico y de sanidad de fronteras. Las funciones más importantes en materia de política sanitaria que son las vinculadas a la rectoría del sistema y la articulación de los cambios con las fuerzas políticas y las provincias no tienen el desarrollo que corresponde. Posiblemente la escasa relevancia del ministerio también se relaciona con el enorme poder y autonomía que tienen la Superintendencia de Servicios de Salud (organismo descentralizado) y el INSSJP (PAMI, ente público no estatal), que, entre ambos, intervienen en la gestión de la salud de 25 M de personas. Se trata en verdad de un entramado complejo de federalismo y centralismo, de competencias públicas y privadas, difícil de conducir y de armonizar lo cual no quita responsabilidad al gobierno nacional.

La realización de cambios profundos que impliquen a la totalidad del sistema de salud (público, seguridad social y privado) requiere de un proyecto nacional liderado por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud y consensuado con las provincias, proceso que todavía está pendiente.

-Liberalización de la afiliación obligatoria a las obras sociales sindicales. El concepto orientador de la propuesta es otorgar a los afiliados a obras sociales el derecho a decidir el destino de sus aportes obligatorios, sea a una obra social sindical o una empresa de medicina prepaga en el momento de recibir la cobertura y no luego de un año como es en la actualidad.

La idea fue expresada en el Plan de Gobierno de La Libertad Avanza: "A nivel nacional, liberar la cautividad de los afiliados a los seguros sociales de salud, esto es, obras sociales nacionales, Pami y demás; para que la gente elija libremente estableciendo una libre competencia entre todos estos entes financiadores".

La propuesta fue concretada a través del decreto 170/2024 que estableció "el derecho a la libre elección podrá ser ejercido por los afiliados titulares de los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660, entre cualesquiera de las entidades incluidas en dicha norma".

Es pronto para sacar conclusiones basadas en datos porque no se conocen, pero podría ocurrir que esta medida opere más a favor de las obras sociales "ricas" y las empresas de seguros que a favor de los afiliados. Se puede producir así el llamado "descreme" de las obras sociales que es el traslado de los aportes de los afiliados de salarios más altos a las aseguradoras privadas quedando en las obras sociales, ya pobres, las personas menos pudientes. Esto aumentaría la segmentación del sistema acentuando las diferencias de posibilidades de atención y afectando la equidad global. Es casi seguro que, salvo excepciones, los aportes que se trasladarían de una obra social a una prepaga serán menores que los valores de las cuotas de estas últimas y por lo tanto las personas deberán asumir las diferencias. Lo positivo de la medida es conceptual en el sentido que intenta aumentar la libertad de los afiliados y promover la eventual competencia dentro del sistema asegurador (mercado interno). El rechazo de la medida por sectores "progresistas" se basa en que beneficiaría claramente a las empresas de seguros de salud. En los hechos no es posible valorar el avance por la falta de datos fiables.

-Libertad de precios de los seguros de salud. El DNU 70/2023 estableció la libertad de precios en general y en particular para los planes de salud. La liberalización en este ámbito generó una ola de aumentos generalizados, protestas de los usuarios, recursos y fallos judiciales en contra y retrocesos de los aumentos en casi todos los casos. No fue posible liberar los precios y hubo que reinstaurar controles, un sistema de devolución y límites de los aumentos. Es probable que la libertad de aumentar las cuotas con precios ya elevados hizo que los valores alcanzados no fueran asumibles por los consumidores. Se agregó que, en medio de ese desorden, los profesionales aplicaran copagos al momento de la atención aduciendo que las empresas revertían en honorarios una parte ínfima de los aumentos. A 180 días de la liberalización y estando vigente la medida, las empresas de seguros privados (más de 500 en todo el país) encuentran rápidamente el límite de las posibilidades de aumentos en un contexto de bajas y cambios de planes de sus clientes, presiones de los profesionales por mejorar sus honorarios y aumento de los costos de los insumos médicos. La lección a aprender es que por más libertad de precios que exista si el mercado no puede pagarlos no tiene sentido aumentar. Sin embargo, corresponde al Estado proteger a quienes por su patología no pueden cambiar ya que no serían aceptados.

-Subsidio a la demanda para el consumo de servicios de salud. Se funda en el concepto de reemplazar el subsidio a la oferta tradicional (financiar al que produce el servicio) por el subsidio a la demanda (financiar o poner el dinero en manos del que consume el servicio).

"Pasar del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda para que cada argentino tenga libertad de elegir donde se atiende sin tener que preocuparse por el costo" Plan de Gobierno de LLA.

Si bien no se trata de una acción del Ministerio de Salud nacional, una medida acorde es el reciente programa de la Municipalidad de San Nicolás (provincia de Buenos Aires) que consiste en un Seguro Médico Municipal que permite a los residentes en el municipio que no cuentan con obra social atenderse en distintos consultorios y centros médicos de la ciudad, por medio de una credencial otorgada por el Municipio. El programa cuenta con el aval del Ministerio de Salud nacional. Este sistema no reemplaza a los actuales centros médicos municipales ni provinciales, pero integra la salud pública a distintos organismos privados (Grupo Oroño). La diferencia es que la población con residencia en San Nicolás que no tiene obra podrá elegir el centro de atención entre públicos y privados. La atención estaría acotada a las prestaciones de atención primaria sin internación y serían pagadas al grupo privado por el municipio (3).

Esta medida combinaría el subsidio a la oferta, la libre elección de centro de atención y la participación de proveedores privados en el sistema. Es muy pronto para emitir opinión, pero en principio es interesante conceptualmente. La complementariedad o asociación público privada (APP) es utilizada en diferentes sistemas de salud en el mundo (Inglaterra, España, Perú, etc.)

Cuestiones como la cartera de servicios que cubre el seguro municipal, el método de retribución al proveedor privado (prestación, cápita, etc.), mantenimiento por parte de la provincia de la financiación de centros públicos no elegidos por los usuarios, origen de los recursos municipales para hacer frente al pago de los servicios (aumento de impuestos, transferencia de recursos desde la provincia, ahorros en otras áreas, etc.) no han sido precisados.

-Desarrollo de seguros de salud provinciales. La propuesta del Plan de gobierno de Milei indica "a nivel provincias, que no han delegado la función salud, incentivar, fortalecer y asistir al desarrollo de seguros de salud provincial para población no asegurada, carente y cautiva del hospital público".

Todas las provincias tienen a su cargo la gestión de la salud, de forma directa la administración de los servicios públicos y ejerciendo la función de control sobre los servicios privados. No se dispone de información que indique avances en el sentido de promover, apoyar y asistir a las provincias que decidan constituir un seguro de salud para la población sin obra social ni recursos para procurarse alguna cobertura. Pero antes de eso habría que saber cuánto cuestan de verdad los productos del sector público (consultas, egresos, cirugías, etc.) para conocer el nivel de eficiencia, seguramente escaso y dar herramientas para mejorarlo como la gestión autónoma de todos sus recursos. Es casi seguro que quedaría explícito que el sector privado es más económico.

-Creación de un seguro nacional de enfermedades de alto costo. El plan de gobierno señalaba al respecto "Reformar el actual ministerio de salud en lo referente a organización, programas e institutos, en base a lograr la máxima eficiencia de sus funciones y en particular creando un seguro nacional de enfermedades de alto costo que alcance a toda la población del país".

Los recursos o entes que han intentado resolver este problema son el Fondo Solidario de Redistribución (FSR) y la Administración de Programas Especiales (APE), ambos de aplicación a los beneficiarios de las OS nacionales y asociados a prepagas. Las Obras sociales provinciales (OSP) dan cobertura a sus afiliados a través de modalidades propias. Finalmente, las personas sin cobertura social o prepagas (40% de la población) deben recurrir a los estados provinciales que resuelven la demanda de acuerdo a los recursos disponibles, previsiblemente diferentes según la jurisdicción. A pesar de la vigencia simultanea de todos estos recursos, el resultado no es el deseado existiendo diferencias de acceso al diagnóstico y tratamiento de enfermedades de alto costo según sea el lugar de residencia o el sistema de cobertura del paciente.

Una de las formas posibles para encarar el problema es diseñar y aplicar un sistema de reaseguros para cubrir los gastos originados por las enfermedades de baja frecuencia y alto costo, reservando para esta finalidad una parte de los recursos públicos destinados a salud y una proporción similar de los aportes a las obras sociales nacionales y prepagas.

En 2011 se publicó una propuesta para implementar un seguro de este tipo (4) pero a pesar del tiempo transcurrido y de tratarse de un tema de alto impacto nacional por afectar potencialmente a toda la población, no se dispone de información sobre avances en este sentido.

(1) https://isg.org.ar/propuesta-rediseno-sistema-de-salud-argentino/

(2) Plan de Gobierno de La Libertad Avanza. 2023. https://milei2023.com.ar/public/propuestas.pdf

(3)https://www.sannicolasciudad.gob.ar/areas/salud-y-desarrollo-humano/seguromedicomunicipal

(4) https://cdi.mecon.gob.ar/bases/docelec/br1015.pdf

LOS AUTORES. Dr. Enrique Quesada y Dr. Carlos Thomas. Médicos. Especializados en el sistema de salud pública.